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Necesidad de un Plan Nacional de Salud Oral en Personas Mayores.

 

Existe en el Mundo una alta carga de daño producido por enfermedades dentales:


La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que la prevalencia de caries ha disminuido en varios países del mundo. La tendencia en la disminución de la prevalencia de periodontitis y pérdida de dientes está menos documentada y los estudios muestran que la disminución se ha producido solo en países de altos ingresos económicos (Bergstrôm 2014; Slade y col. 2014), pero hay recientes investigaciones en EEUU que nos muestran de la existencia de una mayor prevalencia de periodontitis que la reportada en publicaciones previas, y que la reducción era producto de los criterios de examen donde un registro parcial reemplazaba un registro total (Eke y col. 2015). Lamentablemente, la carga de daño y la prevalencia de las enfermedades orales no ha mejorado en los últimos 25 años, la mitad de la población mundial sufre las consecuencias de enfermedades orales no tratadas, lo que afecta seriamente el rendimiento escolar de los niños y la productividad laboral de los adultos, con un aumento en el 40% de la prevalencia desde 1990 y llegando a 3.500 millones de personas afectadas en el 2015 (Kassebaum et al. 2017). La caries no tratada en dientes permanentes afecta a 2.5 billones de personas; la caries no tratada en los dientes temporales afecta a 573 millones de niños y la enfermedad periodontal severa afecta a 538 millones de personas, con 276 millones de personas que tienen pérdida total de dientes en todo el mundo (Kassebaum et al. 2017).

 

-Lamentablemente, Chile no está ajeno al daño producido por las enfermedades dentales, disminuyendo la calidad de vida de los chilenos(as):


En la primera Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile, año 2003, se observó que solo el 28% de la población tenía dentadura completa (28 dientes), en los <25 años el 62% y en los adultos >64 años el 0.7% tenía todos sus dientes (ENS 2003). La encuesta nos muestra que el 66% de las personas tenían caries dentales (70% de los hombres y 63% de las mujeres), y en promedio la población tiene 2.5 dientes cavitados por caries y el 25% de la población usa prótesis dental (30% de las mujeres, 19% de los hombres) (ENS 2003).


En el primer estudio nacional publicado en el año 2010, se demuestra que la población adulta tiene una pérdida de inserción clínica ³4mm  presente en el 93.5% en el grupo etario 35-44 años, y abarcando a casi al 100% de la población entre 65-74 años (Gamonal et al., 2010). La caries dental en la población adulta mayor afecta al 100% (Arteaga y cols. 2009). En promedio, son 16 los dientes perdidos en el grupo etario de 65-74, con una cantidad de desdentados totales que bordea el 25% de la población (Gamonal et al., 2010), y con un 96.5% de población adulta con índice gingival ³0.5 (Carvajal y col. 2016).


En la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (MINSAL 2018), se muestra que más de dos tercios de la población con edades entre 45-64 años tiene una regular y mala o muy mala percepción de su salud oral, donde en la población con menos de 8 años de estudio el 30% percibe que su salud oral es mala o muy mala (MINSAL 2018). La presencia de caries cavitada, afecta al 59.6% y al 57.2% de la población en edad de 45-64 y 65 y más años, respectivamente y el 27% de la población chilena tiene dentición no funcional, es decir presencia de menos de 20 dientes en la cavidad oral (MINSAL  2018).


La carga de daño de las enfermedades orales se manifiesta además cuando se analiza la respuesta de los chilenos a la pregunta de si usa prótesis dental removible, y ya en el grupo etario de 25-44 años tenemos que el 6.4% usa prótesis, llegando a un 65.8% de población que usa prótesis en el grupo etario 65 y más años, sin la evaluación de la calidad-funcionalidad de la prótesis (MINSAL 2018). La cantidad de chilenos adultos sin dientes son un reflejo del daño producido por la alta prevalencia, severidad y extensión de las enfermedades periodontales y caries dental y el número de dientes con caries dental no tratada está directamente asociado con una disminución en la calidad de vida de la población (Espinoza y col. 2013).

 

-En Chile se realizó una reforma de salud, que también incluyó el ámbito odontológico para dar respuesta a la gran carga de daño dental presente en la población:


En Chile durante la década anterior, el sector salud inició una profunda reforma (MINSAL 2018) basada en estrategias y acciones destinadas a satisfacer de mejor manera las necesidades de salud de nuestra población (MINSAL 2011). Esta reforma incluyó una serie de cambios significativos de forma planificada e intencionada en diferentes instancias y funciones del sector (Cid y col. 2006), con el propósito de aumentar la equidad en el acceso a la salud, la eficiencia en el uso de los recursos y la efectividad de sus actividades (Erazo 2011). En este contexto, y luego de realizado un análisis profundo sobre la situación de salud de la población chilena (Valdivieso y Montero 2010), se promulga el año 2004 la Ley de Garantías Explícitas en Salud AUGE o Régimen de Garantías Explícitas en Salud GES, base de nuestro nuevo sistema sanitario que debe ser cumplida para todos los chilenos y chilenas, independiente de si pertenecen a Fonasa o Isapres. Los principales criterios de priorización para un conjunto de enfermedades o condiciones de salud, incluyeron estudios de carga de enfermedad y factores de riesgo expresados en “AVISA” (Castillo y col. 2012) (suma de los años de vida perdidos, sea por muerte prematura o por incapacidad, atribuibles a cada patología o factor de riesgo); la eficacia y efectividad de las prestaciones que se otorgan de acuerdo a criterios de Medicina Basada en Evidencia; la capacidad real de atención de los sistemas de salud para cada uno de los problemas o condiciones propuestas y las “preferencias sociales” existentes de ese momento. En la actualidad tenemos en odontología 5 programas AUGE/GES, a saber: Fisura labio-palatina y Salud Oral Integral para Niñas y Niños de 6 años (2005); Urgencias Odontológicas Ambulatorias y Atención Odontológica Integral del Adulto de 60 años (2007) y Salud Oral Integral de la la Embarazada (2010).

 

-Uno de los mayores problemas del daño dental es el gasto económico que se destina para su solución, y que es necesario evaluar para la toma de decisiones, en conjunto con la satisfacción usuaria de la medida sanitaria implementada:


Tanto en Chile como en el mundo, los gastos en salud se han incrementado en los últimos años y décadas (Organization for Economic Cooperation and Development [OECD] 2015). Dado que los recursos disponibles para resolver los problemas de salud de la población no son ilimitados, quienes toman las decisiones dentro y fuera de la asistencia sanitaria deben considerar cuidadosamente cómo se deben usar estos recursos de manera que se maximice el bienestar de las personas (Birch and Listl 2015). La información transparente, confiable y actualizada sobre el tipo y el nivel de los costos de la atención en salud es de extrema importancia social; la ausencia o falta de claridad de la información sobre los impactos económicos de las enfermedades probablemente complicará una priorización racional de las intervenciones dentro y fuera de la asistencia sanitaria (OECD 2013).


En países desarrollados y en Chile, el concepto de calidad percibida y satisfacción en la atención de salud ha sido incorporado a un nuevo paradigma de calidad total que incorpora la opinión del usuario respecto de su satisfacción y calidad percibida en la atención sanitaria, además del costo efectividad, costo utilidad y la calidad mirada desde la perspectiva del prestador de salud (BIBLIOGRAFÍA)

 

-En Chile, la Ley 19.966 establece la necesidad realizar estudios de evaluación del uso de los recursos:


La Ley 19.966, que establece las Garantías Explícitas, en su artículo 13º considera el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo efectividad. Para ello se deberán desarrollar estudios epidemiológicos, entre otros de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. Se ha propuesto que el objetivo de la Reforma “Derecho a la Salud” sea evaluado a través de AVISA, la “eficiencia en el uso de los recursos”, a través de estudios de costo- efectividad y la “participación en salud”, a través de la evaluación de la legitimación de los participantes del sistema, calificiacón y priorización de las garantías del GES y la priorización de las patologías incluidas en el GES (MINSAL 2003).


El análisis de costo-efectividad es una técnica de evaluación de costos de acciones para conseguir un objetivo, aportando criterios de eficiencia económica sobre el uso alternativo de los recursos para el logro de un objetivo determinado, con estimaciones de costos probables de acciones bajo supuestos explícitos de impacto, rendimiento o productividad de los recursos (Concha y col. 1999). El análisis de Costo-Efectividad permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor impacto en la población por unidad de inversión.  Esta metodología asume que los recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista de la sociedad, de la organización o del paciente (Concha y col. 1999).

 

-¿Cuál es la relevancia de abordar este problema en el momento presente?:


Hasta la fecha no existen resultados sistemáticos de la evaluación del impacto de todos los programas GES orales en la población chilena, que lamentablemente solo cubren un pequeño sector de la población quedando un amplio porcentaje sin ninguna cobertura de atención odontológica.Creemos además que una significativa contribución hecha por el estudio Global Burden of Disease (GBD) fue el desarrollar que la incapacidad ajustada por los años de vida (DALY) sea usado como un indicador en los estudios costo-efectividad (Murray y Lopez 2013).

En el reporte del GBD del año 2015 (GBD 2015), se describe qué durante el período de 25 años, 1990-2015, fue mínimo el cambio ocurrido entre las 10 enfermedades más importantes que causan discapacidad o muerte, excepto por la producción de un notable cambio: las enfermedades orales pasaron a ubicarse entre las 10 más importantes enfermedades que causan discapacidad en el mundo (GBD 2015). El tamaño de la carga de las enfermedades orales, medido por los DALYs y su impacto socio-económico son un importante objetivo de la salud pública mundial, y no debemos de olvidar que la “estadística de 3.5 billones” debe de ser recordada como una responsabilidad para continuar trabajando en la mejoría de la salud oral de la población (Dye 2017), considerando además que datos del MINSAL nos muestran que en mujeres chilenas de 45 a 59 años la tercera causa de AVISA es el edentulismo (MINSAL 2008).

 

Efecto dañino en la calidad vida que produce la patología dental.


Las enfermedades orales y sus consecuencias pueden socavar la autoimagen y la autoestima de una persona, desalentar una normal interacción social, y causar otros problemas de salud que conducen a un gran costo financiero (Rozier 2008). Se ha demostrado en distintos estudios, principalmente en personas mayores, que la salud bucal es un predictor de la calidad de vida (Petersen et al, 2010; Espinoza et al. 2013 ), es por esto que uno de los objetivos de la OMS para el año 2020 en materia de salud bucodental consiste en reducir el impacto que produce la deteriorada salud bucal en la calidad de vida de los sujetos (Petersen and Kwan 2010). Si bien los instrumentos que han sido diseñados para medir calidad de vida en las personas no son un sustituto de indicadores clínicos de enfermedades orales como caries o enfermedades periodontales, estos son un importante complemento (Higginson 2001) y están siendo cada vez más utilizados como guía para establecer prioridades a la hora de invertir recursos, como indicador para medir eficacia de las intervenciones en salud bucal y como indicador de los resultados de la atención odontológica en grupos de personas mayores.


El concepto de calidad de vida asociado a salud bucal es concebido como una evaluación multidimensional, auto-reportada, que mide el impacto de las condiciones bucales sobre las actividades de la vida diaria de las personas. Resulta importante considerar que uno de los instrumentos más utilizados en el mundo para medir calidad asociada a salud bucal es el Oral Health Impact Profile (OHIP), desarrollado inicialmente con 49 preguntas y que se basa en un modelo conceptual que considera entre sus dimensiones: la limitación funcional, dolor físico, malestar psicológico, incomodidad física, minusvalía, discapacidad social y discapacidad psicológica (Oliveira and Nadanovsky 2005) .

 

-Nuestra propuesta de investigación se encuentra en la dirección de los lineamientos generales que requiere este problema salud público:


En el contexto de un consenso general sobre el uso transparente y sostenible de los recursos en salud y dada la disponibilidad de información sobre la carga de enfermedades orales a nivel nacional, parece sensato y oportuno realizar una evaluación de la necesidad de implementar en Chile un Plan Nacional de Salud Oral en Personas Mayores.